Betr.: Unfall/Vorfall vom _______________ in __________________________.
Herrn/Frau Dr. med. ____________________________________________________
in ____________________________________________________________________
entbinde ich hiermit von der ärztlichen Schweigepflicht . Ich erkläre mich damit einverstanden, dass alle erforderlichen Auskünfte, die mit den durch den vorgenannten Unfall/Vorfall erlittenen Verletzungen im Zusammenhang stehen, an beteiligte Gerichte und Strafverfolgungsbehörden, an beteiligte Versicherungsgesellschaften oder an beteiligte Rechtsanwälte erteilt werden können.
Voraussetzung für mein Einverständnis ist, dass der von mir beauftragte Rechtsanwalt
mit gleicher Post unaufgefordert eine Durchschrift der gemachten Angaben erhält.
Langenfeld, den _____________________
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Unterschrift